ためらいをつくったのは何か
■ 機械の側に、原因はなかった
ハコブくんは正常に動作していました。停止ボタンは正しい位置にあり、高杉さんの手は届く範囲にあった。異常も正確に把握していた。条件は揃っています。それでも指は触れる直前で止まった。原因を機械の性能や配置に求めると、この停止は説明できません。
■ 大城さんとの差は、知識だけだった
同じボタンを、大城さんは何も言わずに押しました。二人を分けたのは、押してよいと知っているかどうかの一点です。高杉さんに欠けていたのは技能でも判断力でもなく、権限の所在についての情報でした。遅いのは人ではなく、届いていない情報のほうです。
■ 結論：書かれなかったことが、ためらいをつくった
「押していいって、どこにも書いてないのよ」——実際には誰でも押してよかった。権限は最初から全員にあったのに、どこにも表示されていなかった。可視化されていない権限は、現場では存在しない権限と同じです。押してよいと信じられる根拠がなければ、その数秒は事故の時間に変わる。
止めていいと書いていないボタンは、止まらないボタンと同じです。
